Theo quy định của Luật BHYT năm 2024 (hiệu lực từ ngày 1-7), người tham gia BHYT mắc 62 loại bệnh hiếm, hiểm nghèo (danh mục bệnh được quy định chi tiết tại phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT) được phép vượt tuyến mà không cần giấy chuyển viện và vẫn được hưởng 100% mức chi trả BHYT khi khám, chữa bệnh (KCB).
Liên quan đến quy định này, hiện một số người tham gia BHYT đang có sự nhầm lẫn trong việc hưởng 100% mức chi trả BHYT khi KCB.
Ông Trần Hiếu Liêm (tỉnh Đồng Nai) cho hay ông bị bệnh đái tháo đường nhiều năm và bị đa biến chứng. Mới đây, ông đến TP HCM khám bệnh và điều trị theo diện có thẻ BHYT.
"Tôi được bệnh viện tiếp nhận mà không cần giấy chuyển viện, tuy nhiên vẫn phải trả tiền viện phí chứ không phải được BHYT thanh toán 100% chi phí. Điều này khiến tôi băn khoăn" - ông Liêm chia sẻ.
Tùy nhóm đối tượng tham gia, người tham gia BHYT có mức hưởng BHYT từ 80-100%
BHXH khu vực XXVII (TP HCM) cho biết, hiện tại, hệ thống KCB được chia thành 3 cấp chuyên môn (ban đầu, cơ bản và chuyên sâu) thay vì 4 tuyến như trước đây (trung ương, tỉnh, huyện, xã). Khi Luật BHYT năm 2024 được ban hành, quyền lợi người tham gia BHYT được mở rộng, người mắc bệnh hiếm, hiểm nghèo được phép vượt tuyến mà không cần giấy chuyển viện, vẫn được hưởng 100% mức chi trả BHYT.
Tuy nhiên, người tham gia BHYT cần phân biệt rõ giữa chi phí viện phí và mức hưởng BHYT. Cụ thể, chi phí viện phí là tổng chi phí người bệnh phải chi trả sau khi hoàn tất KCB (bao gồm tất cả các khoản theo yêu cầu của người bệnh khi khám và điều trị).
Còn mức hưởng BHYT là tỉ lệ phần trăm chi phí KCB mà Quỹ BHYT thanh toán cho người tham gia BHYT tùy thuộc vào nhóm đối tượng tham gia (dao động từ 80% đến 100%), loại hình KCB…
Như vậy, việc được hưởng 100% mức chi trả BHYT không đồng nghĩa với việc miễn toàn bộ chi phí khi người bệnh đi KCB.
Cũng theo BHXH khu vực XXVII, đối với trường hợp tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, người bệnh sẽ được thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng nếu đạt đủ các điều kiện: có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu; đi KCB đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT hoặc KCB trái tuyến theo quy định hay cấp cứu trong mọi trường hợp.
Hiện nay, do chưa bãi bỏ mức lương cơ sở nên mức tham chiếu bằng mức lương cơ sở (2,34 triệu đồng/tháng). Như vậy, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 14,04 triệu đồng sẽ được thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng.